Porażenia fałdów głosowych
Diagnostyka
Diagnostyka porażenia fałdów głosowych powinna obejmować badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta. Dokładnie zebrany wywiad umożliwia rozpoznanie przyczyn urazowych i jatrogennych choroby, a także pozwala na wstępną ocenę czynności oddechowej i fonacyjnej krtani. Należy zaobserwować ewentualnie występujące objawy i nasilenie duszności wdechowej oraz obecność lub brak zgodności oddechowo-fonacyjnej. Pacjent winien zostać poddany pełnemu badaniu laryngologicznemu, które umożliwia stwierdzenie ewentualnych zmian nowotworowych w obrębie nosowej części gardła, krtani, tarczycy i szyi. Szczególne znaczenie ma laryngoskopia pośrednia, w tym wideolaryngostroboskopia. Metoda ta umożliwia ocenę budowy i funkcji krtani. Nasilenie dysfonii porażennej może być z kolei badane za pomocą metod obiektywnych (ocena maksymalnego czasu fonacji i analiza akustyczna głosu MDVP) oraz subiektywnych (ocena percepcyjna głosu w skali GRBAS, samoocena głosu według kwestionariusza VHI). Metody te są powtarzalne i służą nie tylko diagnozowaniu nasilenia zaburzeń głosu, ale także pozwalają na ocenę postępów rehabilitacji i leczenia.
Należy pamiętać, że pacjent powinien zostać też poddany badaniu internistycznemu w celu wykluczenia patologii nowotworowych i naczyniowych wzdłuż przebiegu nerwu błędnego. Konsultacja neurologiczna, która jest niezbędnym elementem diagnostyki, pozwala na wykluczenie przyczyn ośrodkowych porażenia. Badaniem, które potwierdza trwałość i nieodwracalność porażenia jest elektromiografia mięśni wewnętrznych krtani.
W celu pełnej diagnostyki porażenia fałdów głosowych niezbędne może być wykonanie badań obrazowych. W przypadku uwidocznienia w badaniu laryngologicznym zmiany nowotworowej w obrębie górnych dróg oddechowych wykonuje się tomografię komputerową (TK) w celu oceny rozległości guza oraz kwalifikacji do odpowiedniego leczenia. Jeżeli natomiast badania przedmiotowe i podmiotowe nie wskazują jednoznacznej przyczyny porażenia fałdów głosowych, to należy wykonać badania obrazowe w celu oceny nerwu błędnego na całym jego przebiegu. Podejrzenie przyczyny ośrodkowej porażenia fałdów głosowych jest wskazaniem do rezonansu magnetycznego (MRI) mózgowia, który umożliwia uwidocznienie takich patologii jak guzy, zmiany niedokrwienne, zmiany demielinizacyjne, patologie naczyniowe.
Leczenie
W pierwszym etapie po stwierdzeniu porażenia fałdów głosowych o nagłym początku stosuje się terapię zachowawczą. Podaje się leki przeciwzapalne i przeciwobrzękowe (steroidy ogólnoustrojowo lub w postaci inhalacji) oraz leki polepszające przewodnictwo nerwowe i metabolizm komórek nerwowych (galantamina, piracetam, zespół witamin, zwłaszcza z grupy B). Postępowanie takie stwarza optymalne warunki do regeneracji nerwów krtaniowych, które – jeżeli nie doszło do ich całkowitego przerwania – zwykle podejmują swoją funkcję w ciągu ok. 3 miesięcy. Jednocześnie pacjentowi zaleca się uczęszczanie na fizykoterapię. Podstawowy zakres zabiegów rehabilitacyjnych powinien obejmować: galwanizacje, elektrostymulacje, jonoforezy, magnetoterapię.
Integralną częścią leczenia zachowawczego u wszystkich pacjentów jest rehabilitacja foniatryczna i logopedyczna. Chorym zaleca się program ogólnych ćwiczeń obejmujących gimnastykę oddechową, usprawnienie mięśni zewnętrznych krtani oraz mięśni szyi, klatki piersiowej i brzucha. Ponadto stosuje się naukę emisji głosu, w tym ćwiczenia podparcia oddechowego, podczas których pacjent uczy się kontrolowania fazy wydechu i koordynacji oddechowo-fonacyjnej. W zależności od zaobserwowanych zaburzeń zaleca się indywidualnie dobrane techniki, np. ćwiczenia manipulacyjne zwarciowe.
Leczenie chirurgiczne stosowane jest zwykle w przypadku obustronnego porażenia fałdów głosowych i zależy przede wszystkim od wydolności oddechowej pacjenta. U chorych, u których szpara głośni jest krytycznie zwężona i występuje silna duszność, niezbędne jest wykonanie tracheotomii. Alternatywą jest laterofiksacja fałdu głosowego metodą Lichtenbergera, polegająca na endoskopowym odwiedzeniu fałdu głosowego i przyszyciu go nicią wyprowadzoną pod skórą na szyję oraz poszerzenie szpary głośni przez wykonanie arytenoidektomii (usunięcia chrząstki nalewkowatej) całkowitej lub przyśrodkowej oraz chordektomii (usunięcia fałdu głosowego) częściowej, zwykle tylnej, rzadko całkowitej, jedno- lub obustronnej. W jednostronnych porażeniach fałdów głosowych wskazania do leczenia chirurgicznego również ustala się indywidualnie. Podstawowym kryterium jest niewydolność szpary głośni spowodowana ustawieniem fałdu głosowego w pozycji przyśrodkowej lub pośredniej u pacjenta, któremu fizykoterapia oraz rehabilitacja foniatryczna i logopedyczna nie przyniosły satysfakcjonujących efektów. Obecnie najszersze zastosowanie kliniczne mają laryngoplastyki iniekcyjne, których celem jest skorygowanie położenia fałdu głosowego i poprawa zwarcia fonacyjnego głośni. Jako materiał do iniekcji mogą być stosowane materiały syntetyczne (silikon, teflon), preparaty alloplastyczne (kolagen, kwas hialuronowy) lub autogenne tkanki (tłuszcz, powięź). Inną metodą leczenia chirurgicznego pacjentów z jednostronnym porażeniem fałdów głosowych są operacje szkieletu chrzęstnego krtani, czyli tyreoplastyki. Metoda operacji polega na częściowym przemieszczeniu fragmentu chrząstki tarczowatej w kierunku przyśrodkowym, co powoduje zmianę ustawienia porażonego fałdu głosowego i poprawę zwarcia fonacyjnego. Jednak dobre efekty czynnościowe i mniejsza inwazyjność laryngoplastyk iniekcyjnych spowodowały znaczne ograniczenie wskazań do ingerencji chirurgicznej w szkielet chrzęstny krtani. Każdy pacjent po leczeniu chirurgicznym porażenia fałdów głosowych nadal wymaga stałego leczenia oraz rehabilitacji foniatrycznej i logopedycznej, w zależności od wskazań, w celu wsparcia funkcji oddechowej, fonacyjnej i obronnej krtani.